Sepsa u dzieci

Ciężkie infekcje od wieków były jedną z wiodących przyczyn bardzo wysokiej umieralności zarówno w populacji ludzi dorosłych, zwłaszcza tych w podeszłym wieku, a także wśród dzieci. Według danych WHO infekcje stanowią 26.5% wszystkich zarejestrowanych schorzeń na świecie i aż 25% zgonów u dzieci spowodowanych jest infekcją. Z dostępnych danych epidemiologicznych wynika, że w 2017 roku (przed pandemią) na całym świecie zmarło 6,3mln dzieci z czego ponad 5 mln było w wieku poniżej 5 lat. Wśród nich 2.5mln zmarło w 1 miesiącu życia. Znakomita większość z nich zmarła z powodu chorób infekcyjnych.

​

Mówiąc o infekcjach a przede wszystkim o ich manifestacji klinicznej jesteśmy świadomi, że może ograniczyć się ona do minimalnych objawów, lecz może też przybierać obraz niewydolności wielonarządowej, która wymagać będzie hospitalizacji dziecka na oddziale intensywnej terapii.  A przecież pomimo ogromnego postępu jaki dokonuje się rok rocznie w medycynie w zakresie badań diagnostycznych, antybiotykoterapii, terapii oddechowej i krążeniowej szacuje się, iż rocznie ponad 1,6 miliona dzieci umiera z powodu sepsy lub wstrząsu septycznego. Śmiertelność w grupie pacjentów pediatrycznych z tej przyczyny waha się od 3% w krajach rozwiniętych do 40-67% w tzw. krajach trzeciego świata.

​

Wiadomym jest od lat, że czas rozpoznania i tym samym wdrożenia odpowiednich działań terapeutycznych pełni kluczową rolę w ograniczaniu powikłań, a przede wszystkim śmiertelności zarówno w populacji pacjentów dorosłych jak i pediatrycznych.

​

Częścią strategii umożliwiającej wyłuskanie z grona dzieci dotkniętych infekcją czy to wirusową, czy też bakteryjną, tych u których infekcja rozwinie się w sepsę, a nawet wstrząs septyczny jest stworzenie narzędzia screeningowego pozwalającego na szybkie wychwycenie tych objawów, które pozwolą na jak najszybsze jej rozpoznanie. Koniecznym jest więc posługiwanie się dobrze sformułowana definicją zarówno sepsy jak i wstrząsu septycznego. O tym, że nie jest to zadanie proste i łatwe świadczy fakt, od roku 2005, kiedy to opublikowane zostały w Pediatric Critical Care pierwsze oficjalne definicje sepsy, ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, ulegały one kilkukrotnie większym lub mniejszym modyfikacjom.

​

Definicje - historia zmian

​

Tak jak rok 1992 był przełomowy dla badań i formułowania zaleceń dotyczących diagnostyki, definiowania i początków tworzenia zaleceń postępowania w sepsie, ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym u dorosłych, tak 2002, a przede wszystkim konferencja konsensusu w San Antonio, wyznaczyła wspólną drogę postępowania w tej dziedzinie dla intensywistów dziecięcych. Po raz pierwszy bowiem w trakcie tego spotkania sformułowano wspólne zasady rozpoznawania tej jednostki chorobowej u dzieci z uwzględnieniem różnic w zakresie fizjologii i patofizjologii związanych z poszczególnymi etapami rozwoju dziecka (z jego wiekiem). Wyróżniono wtedy w populacji pediatrycznej 6 grup pacjentów i określono zakresy prawidłowych wartości podstawowych parametrów klinicznych, w tym częstości akcji serca, częstości oddechów, ciśnienia tętniczego oraz podstawowych parametrów laboratoryjnych np. ilości leukocytów, charakterystycznych dla poszczególnych grup.

​

Głównym kryterium podziału populacji pediatrycznej na poszczególne grup był wiek dzieci. I tak do grupy pierwszej zaliczono noworodki urodzone o czasie do 7 dnia życia. Druga objęła noworodki od ukończenia 1 tygodnia do 4 tygodnia życia. Trzecia grupa to niemowlęta. Kolejna dzieci pomiędzy 2 a 5 rokiem życia, piąta dzieci od 6 do 12 lat i wreszcie szósta młodzież pomiędzy 13, a 18 rokiem życia.

Zgodnie z przyjętymi ustaleniami wprowadzono do diagnostyki klinicznej pojęcie Ogólnoustrojowej Reakcji Zapalnej - Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). SIRS to reakcja organizmu na zadziałanie czynników wyzwalających takich jak infekcja, uraz, oparzenie, zapalenie trzustki wiele innych. Po to by można było rozpoznać SIRS koniecznym było potwierdzenie istnienia przynajmniej dwóch z poniższych objawów, przy czym przynajmniej jednym z nich powinna była być nieprawidłowa leukocytoza lub hipo lub hipertermia.

 

Objawy te to:

​

• Temp. > 38,5ºC lub < 36ºC

• Podwyższona lub obniżona w stosunku do normy wiekowej liczba leukocytów (nie wywołana chemioterapią) lub obecność w rozmazie powyżej 10% form młodych leukocytów

• Tachykardia- przyspieszona akcja serca > 2 SD (odchylenie standardowe) dla normy wiekowej, która nie jest efektem stymulacji zewnętrznej, przewlekłego zażywania leków, stymulacji bólowej lub tachykardia z niewyjaśnionych przyczyn trwająca 0,5 – 4 godz. U dzieci poniżej 1 roku życia objawem SIRS może też być bradykardia, pod warunkiem, że nie jest ona efektem stymulacji nerwu błędnego, stosowania beta blokerów, istnienia wrodzonej wady serca lub bradykardia z niewyjaśnionych przyczyn

• Przyspieszona częstość oddechów - tachypnoe przekraczająca o 2SD normę wiekową lub też jakakolwiek forma wentylacji mechanicznej, pod warunkiem, że przyczyną podłączenia dziecka do respiratora nie był sam fakt znieczulenia ogólnego lub choroba degeneracyjna mięśni, lecz niewydolność oddechowa będąca efektem ostrego procesu chorobowego.

​

Jeżeli czynnikiem wyzwalającym SIRS była infekcja to zjawisko to nazwano sepsą. Innymi słowy sepsa to SIRS wywołany infekcją. Infekcja natomiast to obecność lub podejrzenie obecności w organizmie drobnoustroju chorobotwórczego takiego jak bakteria, wirus czy grzyb potwierdzona dodatnimi posiewami lub za pomocą metody PCR (polymerase chain reaction). Ciężka sepsa to sepsa powikłana dysfunkcją narządową. Może być ona dysfunkcją układu krążenia, układu oddechowego, niewydolnością układu wydalniczego- nerek, hematologicznego, neurologicznego, czy też niewydolnością wątroby.

​

I tak u dzieci o niewydolności krążenia – dysfunkcji układu krążenia mówimy wtedy, gdy pomimo podaży izotonicznych płynów w objętości >= 40 ml/kg w 1 godzinie terapii utrzymuje się obniżona wartość skurczowego ciśnienia tętniczego-SAP poniżej 5 percentyla dla danej grupy wiekowej pacjentów. O niewydolności krążenia mówimy również wtedy, gdy dla utrzymania ciśnienia w granicach normy wiekowej konieczne jest zastosowanie leków wazoaktywnych (dopaminy lub dobutaminy w dawce równej lub wyższej od 5μg/kg/min lub epinefryny lub norepinefryny w dowolnej dawce).

​

Podstawą jej rozpoznania mogą być także dwa z poniższych objawów:

​

• niewyjaśniona kwasica metaboliczna BE < -5mEq/l

• dwukrotny wzrost poziomu mleczanów ponad normę

• oliguria rozumiana jako zmniejszona godzinowa produkcja moczu poniżej 0,5 ml/kg/godz.

• przedłużony czas wypełniania się obwodowego łożyska naczyniowego (capillary refill time) powyżej 3 sekund

• różnica pomiędzy temperaturą centralną a obwodową powyżej 3º C

​

Niewydolność oddechowa – dysfunkcja układu oddechowego rozpoznawana jest gdy stosunek Pa02/Fi02<300 (nie dotyczy to dzieci z siniczą wadą serca lub z wcześniejszym-innym niż ostre zapalenie płuc). Jej objawem może być także wzrost PaC02 powyżej 65 mmHg lub jego wzrost o co najmniej 20mmHg w stosunku do wartości wyjściowych. Jako możliwy objaw przyjmuje się także konieczność stosowania biernej tlenoterapii o FiO2 >0,5 celem utrzymania saturacji powyżej 92% lub jakiejkolwiek formy wentylacji mechanicznej.

Dysfunkcję ośrodkowego układu nerwowego (OUN) oznaczają ostre zmiany świadomości dziecka ze spadkiem punktacji wg skali Glasgow o co najmniej 3 punkty w stosunku do oceny wyjściowej lub uzyskanie w punktacji skali Glasgow 11 i mniej punktów.

​

Dysfunkcję układu hematologicznego charakteryzuje spadek liczby płytek krwi poniżej 80 tysięcy/mm3 lub w przypadku pacjentów onkologicznych-hematologicznych ich spadek o 50% w stosunku do najwyższej wartości obserwowanej w ciągu ostatnich 3 dni. Może też o niej świadczyć wydłużenie INR powyżej 2. O dysfunkcji nerek świadczy dwukrotny wzrost kreatyniny powyżej wartości przyjętych jako norma dla danej grupy wiekowej lub dwukrotny w stosunku do wartości wyjściowych.

​

Wreszcie zaś dysfunkcja wątroby rozpoznawana jest na podstawie wzrostu poziomu bilirubiny całkowitej we krwi powyżej 4mg% (nie dotyczy to noworodków) lub dwukrotnego w stosunku do normy wzrostu wartości ALAT.

Rok 2012 przyniósł modyfikację w definicji. Sepsa została zdefiniowana jako obecność potwierdzona lub prawdopodobna infekcji, której towarzyszy jej systemowa manifestacja. Ciężka sepsa to sepsa plus wywołana przez nią dysfunkcja narządowa lub hipoperfuzja tkankowa. Definicja sepsy, ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego u dzieci praktycznie brzmi identycznie jak ta ustalona w tym czasie dla pacjentów dorosłych. Zakłada jedynie przekroczenie charakterystycznych dla danego wieku pacjenta zakresów częstości tętna oddechów oraz tzw. wartości odcięcia prawidłowego poziomu leukocytów.

​

Kolejna i największa jednak zmiana w zakresie nomenklatury przyszła w 2016 roku. Powstała wtedy zupełnie nowa definicja sepsy, którą opublikowano na łamach czasopisma JAMA. Znacznie lepiej oddaje ona to czym zjawisko sepsy tak naprawdę jest. Definicja ta po części odpowiada na pytania i wątpliwości, które wiele osób rozpoznających ten zespół chorobowy formułowało. A mianowicie jak to się dzieje, że ten sam patogen -bakteria, wirus, grzyb u jednego pacjenta dziecka bądź dorosłego wywołuje infekcję miejscową np. katar, zapalenie gardła, czy chociażby zapalenie płuc, a u innego przybiera postać uogólnionej reakcji zapalnej, czy wręcz wstrząsu. Przyczyna leży więc być może nie po stronie samego patogenu, lecz reakcji jaką jego wtargnięcie wywołuje w organizmie danego osobnika.

​

Mówiąc więc językiem militarnym wejście wroga na obce terytorium czasami doprowadza do zaistnienia tzw. incydentu przygranicznego, szybko i skutecznie stłumionego, lecz innym razem może rozpętać poważny konflikt zbrojny-wojnę, czyli sepsę.

​

Mianem sepsy określa się zagrażającą życiu dysfunkcję narządową będącą efektem rozregulowanej/nieprawidłowej reakcji gospodarza na infekcję. Wstrząs septyczny natomiast jest odmianą sepsy, w której zaburzenia ze strony układu krążenia oraz zaburzenia komórkowe/metaboliczne są wystarczająco głębokie, by w sposób istotny zwiększyć śmiertelność.

​

Zrezygnowano więc z pojęcia SIRS, a kryteria kliniczne na których opiera się u pacjentów dorosłych rozpoznanie sepsy zawiera w sobie skala SOFA (Sequential-Sepsis Related-Organ Failure Assessment Score). Wyższa punktacja w skali SOFA przekłada się na wyższe prawdopodobieństwo śmierci w przebiegu sepsy. Ocenia ona takie parametry jak: PaO2/FiO2, liczbę płytek krwi, wartość średniego ciśnienia tętniczego, poziom bilirubiny, ocenę stanu neurologicznego pacjenta wg. skali Glasgow, poziom kreatyniny. Dla potrzeb przedszpitalnej diagnostyki klinicznej sepsy zaproponowano zastosowanie uproszczonej skali SOFA nazwanej mianem quick SOFA, w której ocenie podlegają tylko trzy parametry kliniczne: , ciśnienie skurczowe -SAP poniżej 100 mmHg, częstość oddechów powyżej 22/min oraz istnienie zaburzeń świadomości. Zaistnienie dwóch z spośród trzech kryteriów pozwala na zidentyfikowanie pacjenta, który z dużym prawdopodobieństwem będzie wymagał hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Terapii lub przynajmniej bardziej wnikliwego monitorowania.

 

Zniknęło tez określenie ciężka sepsa, ale za to dodatkowo celem łatwiejszego porozumiewania się z przedstawicielami świata poza medycznego, sformułowano tzw. popularno- naukową definicję sepsy. Definicja ta brzmi następująco: Sepsa jest stanem zagrażającym życiu pacjenta, do rozwoju którego dochodzi wtedy, gdy reakcja obronna organizmu prowadzi do uszkodzenia własnych tkanek i narządów. Koniecznym jest zaznaczenie, iż wszystkie te ogłoszone na nowo zdefiniowane pojęcia odnosiły się i odnoszą do populacji pacjentów dorosłych.

Trzeba było czekać do roku 2020, kiedy to pojawił się kolejny dedykowany już tylko pacjentom pediatrycznym Surviving Sepsis Campaign Guidelines wraz ze zmodyfikowaną definicją sepsy i wstrząsu septycznego. Znalazły się tam poniższe definicje.

​

Sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa będąca następstwem rozregulowanej/nieprawidłowej reakcji gospodarza na zakażenie. Może przybierać ona formę wstrząsu, czyli niewydolności krążenia lub niewydolności wielonarządowej, a o wstrząsie septycznym u dzieci mówimy, gdy pojawia się hipotensja, istnieje konieczność zastosowania leków wazoaktywnych lub występują zaburzenia perfuzji.

​

I wreszcie mamy początek 2024 roku, kiedy to pod koniec stycznia w czasopiśmie JAMA zostaje opublikowana najnowsza wersja definicji sepsy i wstrząsu septycznego u dzieci. Jest ona efektem żmudnej pracy 36 ekspertów z 6 kontynentów, którzy dokonawszy analizy ponad 3mln rekordów na nowo wyznaczyli kryteria rozpoznania sepsy i wstrząsu septycznego dla dzieci powyżej 37 tygodnia post koncepcyjnego i poniżej 18 roku życia. ​Zgodnie z ich ustaleniami sepsę rozpoznajemy wtedy, gdy dziecko z podejrzeniem infekcji oceniane jest na 2 lub więcej punktów w skali Phoenix Sepsis Score (PSS). Wstrząs septyczny rozpoznajemy wtedy, gdy u dziecka z sepsą występuje 1 lub więcej objawów ze strony układu krążenia.

​​

Według tej skali ocenie podlegają objawy z 4 układów: oddechowego, krążenia, układu krzepnięcia oraz układu nerwowego. W tym pierwszym bierze się pod uwagę współczynnik oksygenacji i /lub współczynnik saturacji, konieczność zastosowania jakiejkolwiek formy wsparcia wentylacji (w tym tlenoterapii biernej). W ocenie układu krążenia stężenie mleczanów we krwi oraz wartości średniego ciśnienia tętniczego -MAP i tym samym konieczność zastosowania u dziecka jakiegokolwiek leku wazoaktywnego (noradrenaliny, adrenaliny, dobutaminy, dopaminy, milrinonu, wazopresyny). W ocenie układu krzepnięcia brane są pod uwagę: ilość płytek krwi, poziom D-dimerów, wartość INR i stężenie fibrynogenu.

​

W ocenie stanu neurologicznego dziecka posługiwać należy się skalą Glasgow. Ocena neurologiczna z pragmatycznego punktu widzenia została zwalidowana zarówno dla dzieci sedowanych jak i bez sedacji oraz tych mechanicznie wentylowanych lub bez takiego wspomagania ocena za pomocą skali Glasgow stanu przytomności dziecka obejmuje ocenę reakcji słownej, wzrokowej oraz motorycznej na bodźce (3-15pkt).

​

Twórcy najnowszej wersji definicji sepsy i wstrząsu septycznego u dzieci starali się by kryteria pozwalające na rozpoznanie tych stanów chorobowych były przynajmniej zbliżone do tych jakie według ich oceny będą kryteriami idealnymi, a więc min. będą one  jednoznaczne, a także łatwo adoptowalne do szczególnych i różnorodnych warunków w jakich żyją dzieci na całym świecie i jednocześnie pozwolą na wczesne rozpoznanie sepsy i szybkie wdrożenie odpowiedniej terapii, tak by możliwym było zahamowanie postępu choroby i nie dopuszczenie  lub przynajmniej ograniczenie rozwoju zagrażającej życiu niewydolności narządowej.

​

Nie zmieniającym się bowiem przez te wszystkie lata czynnikiem wpływającym na zmniejszenie częstości powikłań i śmiertelności w tej chorobie zarówno u dorosłych jak i dzieci pozostaje czas – czas jaki upływa od postawienia właściwego rozpoznania do podjęcia skutecznych działań terapeutycznych. Czy to się autorom najnowszej wersji definicji sepsy i wstrząsu septycznego u dzieci udało? Na odpowiedź na to pytanie musimy jeszcze zaczekać.